ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Государственная мед ассоциация оториноларингологов

Министерство здравоохранения Русской Федерации

УТВЕРЖДАЮ:
Главный внештатный спец оториноларинголог Минздрава Рф д.м.н., доктор Н.А.Дайхес Президент Государственной мед Ассоциации оториноларингологов Заслуженный доктор Рф, член-корр.РАН доктор Ю.К.Янов

Приобретенный ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Клинические советы

Москва – Санкт-Петербург

Клинические советы «Хронический гнойный средний отит».

Советы подготовлены:д ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА.м.н., проф. Крюков А.И., д.м.н., проф. Лучихин Л.А., д.м.н., проф. Магомедов М.М., д.м.н. Гаров Е.В., к.м.н. Сидорина Н.Г., д.м.н., проф. Карнеева О.В., д.м.н. Кириченко И.М.,

к.м.н. Лаврова ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА А.С., к.м.н. Загорская Е.Е., Гарова Е.Е

Советы рассмотрены и утверждены на заседании Государственной мед ассоциации оториноларингологов от 11-12 ноября 2014 года.

Экспертный совет: д.м.н. проф. Абдулкеримов Х.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.И. (Москва); д ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин В.М.(Москва); д.м.н. Фанта И.В. (Санкт-Петербург); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА. (Санкт-Петербург).

ЦЕЛЬ:Ознакомить докторов с этиологией, патогенезом, клиническим проявлениями приобретенного гнойного среднего отита (ХГСО) и современными подходами к диагностике и исцелению данной патологии.

ВВЕДЕНИЕ

• Вопросы диагностики и исцеления ХГСО никогда не теряли актуальности для докторов оториноларингологов, так как являются основной предпосылкой полученной тугоухости и мучаются им почаще лица ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА трудоспособного возраста.

• Большая часть приобретенных гнойных болезней среднего уха берёт своё начало в ранешном детском возрасте с острого воспаления (ОСО). Пренебрежение контролем восстановления слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО привели к изменению клинических исходов острого воспаления. В последнее десятилетие вышло повышение числа деток младших возрастных групп с ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА бессимптомным, затянувшимся течением экссудативного среднего отита (ЭСО) и уже развившейся тугоухостью. Почти во всем это связано с недооценкой педиатрами и оториноларингологами значимости роли рецидивирующих средних отитов и нефункциональности слуховой трубы в развитии приобретенного воспаления среднего уха. Прямо до реального времени ретракционные формы ЭСО в российскей оториноларингологии рассматривались как ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА патология, присущая взрослым, что обуславливает недооценку их роли в развитии ХГСО.

• Несвоевременная диагностика приобретенных болезней среднего уха нередко связана с применением ограниченное число исследовательских методик, что не позволяет выявить морфофункциональные нарушения в полостях среднего уха на ранешних стадиях развития патологии.

Большой процент пациентов с ХГСО долгие и длительные годы находится ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА под наблюдением участкового лор-врача по месту проживания, посещая его временами во время обострения процесса только для предназначения курса ограниченной терапии.

Но «золотым стандартом» исцеления пациентов с ХГСО

является хирургический.

Беря во внимание все вышеизложенное, мы представляем методические советы, в каких изложены современные взоры на патогенез, диагностику и ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА исцеление ХГСО, основанные на последних данных российских и забугорных оториноларингологов и отохирургов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Приобретенного ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

По определению ВОЗ, приобретенный гнойный средний отит – это приобретенная зараза среднего уха и перфорированной барабанной перепонки, сопровождающаяся отореей более 2 недель.

В мире ХГСО мучаются от 1 до 46% населения, живущих в развитых и развивающихся странах, это около 65-330 млн ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА человек, 60% из их имеют существенное понижение слуха. Раз в год в мире регится 31 млн. новых случаев заболеваемости ХГСО, в 22,6% из их – ХГСО диагностируется у малышей младше 5 лет. В 30,82 случаях на 10000 населения болезнь сопровождается понижением слуха.. В мире раз в год от осложнений ХГСО гибнет 28000 человек (в главном ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА от внутричерепных осложнений).

Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Посреди всех приобретенных болезней ЛОР органов ХГСО является более нередкой патологией (до 48,8%).Посреди пациентов с ЛОР–патологией, которым оказывается помощь в ЛОР–стационарах, 5,7–7% мучаются ХГСО. ХГСО с частыми обострениями является предпосылкой отогенных осложнений, которые в ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА текущее время появляются у 3,2% нездоровых: у 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.) и у 1,35% – экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) отягощения. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16-30%. Одной из обстоятельств развития деструкции в среднем ухе является холестеатома, которая выявляется у 24–63% нездоровых ХГСО при хоть какой локализации перфорации барабанной перепонки.

Систематизация

Согласно Интернациональной ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА систематизации заболеваний (МКБ-10) принято различать: H 66.1 - приобретенный туботимпальный гнойный средний отит (приобретенная туботимпанальная болезнь, мезотимпанит) и H 66.2 - приобретенный эпитимпано-антральный гнойный средний отит (приобретенная эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит). Данная систематизация отражает анатомо-морфологические особенности строения среднего уха, а конкретно наличие тимпанальной диафрагмы и различный характер анатомии слизистой ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА оболочки в отделах среднего уха и обилие форм ХГСО и его последствий, но в других подразделах, выделяя их в отдельные нозологии.

Мезотимпанит – форма приобретенного среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки. В текущее время встречается у половины нездоровых ХГСО. У 50% из их гистологически и клинически выявляется ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки (мукозит). Явления мукозита наблюдаются и у нездоровых эпимезотимпанитом, также после санирующих конструктивных операций на среднем ухе. Мезотимпанит считается относительно подходящей формой, так как у пациентов нет признаков активной остеодеструкции, в тоже время у 51% из их имеет место кариес частей цепи слуховых косточек (обычно длиннющий отросток ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА наковальни, суперструктуры стремени, ручка молотка) и стен полостей среднего уха – у 21%. А у 36-40% пациентов в барабанной полости (почаще в эпитимпануме, пореже в мезо- и гипотимпануме) диагностируется стелящаяся либо кистозная холестеатома. Многие исследователи разъясняют костную резорбцию при ХГСО без холестеатомы деминерализацией, вызванной локальным конфигурацией pH вследствие высвобождения лизосомальных гидролитических ферментов ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА и дегенеративными процессами после обострения.

Эпитимпанит – форма ХГСО, характеризующаяся локализацией перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождающаяся кариозным процессом разной степени выраженности в среднем ухе. По данным исследовательских работ, чем меньше недостаток в ненатянутом отделе перепонки, тем больше объем разрушений в барабанной полости и антромастоидальном отделе. Предпосылкой костной резорбции ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА при данной форме отита, обычно, является холестеатома (в 78,8 - 97% случаев), стелящаяся, кистозная, или сочетание этих форм (почаще). Наличие ретракционного кармашка считается исходной стадией формирования холестеатомы (предхолестеатома).

При эпимезотимпаните встречаются признаки обеих выше обозначенных форм.

Не считая того, для всех этих форм характерен полиморфизм конфигураций в среднем ухе как ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА проявления долгого течения приобретенного процесса, его динамики и разных исходов: катаральное воспаление слизистой оболочки барабанной полости (мукозит), тимпаносклероз, тимпанофиброз, холестеатома и кариес структур среднего уха. Нередко эти формы смешиваются и приводят к разной медицинской картине, что затрудняет чёткое разграничение клинических форм заболевания.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ХГСО

Инициирующим звеном в развитии ХГСО ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА является перенесенный в анамнезе острый гнойный средний отит с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки либо образованием атрофичной рубцовой неомембраны, которая в предстоящем трансформируется в ретракционный кармашек. Одной из обстоятельств ХГСО является травматическая перфорация либо ятрогенная перфорация, сохраняющаяся у 1-3% пациентов после постановки вентиляционной трубки/шунта.

Факторами риска перехода ОСО в ХГСО ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА являются: неадекватная бактерицидная терапия ОСО, нередкие эпизоды ОСО, пренебрежение контролем восстановления слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО, нарушение устройств местной иммунной защиты, анатомические особенности строения барабанной полости. Приобретенная патология носоглотки и полости носа приводит к нарушению функции слуховой трубы, что ведёт к нарушению мукоцилиарного очищения среднего уха ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА и развитию приобретенного воспаления в полостях среднего уха с тенденцией перехода в секреторную и фиброзирующую формы

. Считается также, что пассивное курение, искусственное вскармливание грудничков, нехорошие социально-бытовые условия наращивают риск развития ХГСО в популяции, так как понижают механизмы иммунной защиты организма.

ХГСО мультифакториальное болезнь и немаловажную роль в патогенезе ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА играют микробные агенты, которые могут попадать в полость среднего уха, как через слуховую трубу, так и через внешний слуховой проход.

У пациентов с ХГСО может быть высеяна как монофлора (до 60%), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30%), обычно состоящая из 2-3 микробов, а в 11% случаев флора отсутствует. По одним данным аэробная флора ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА выделяется в 60,3%, а анаэробная – в 38,2%, по другим – на анаэробную флору приходится от 20 до 50% выделяемых изолятов. Главным мельчайшим организмом посреди аэробов является Pseudomonas aeruginosa, высеваемая изолированно в 31,1-98%, вторым по значимости является Staphylococcus aureus, высеваемый в 15-30% случаев. В почти всех случаях находится коагулазо-негативный стафилококк.

Посреди анаэробов почаще высеиваются ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА анаэробные грамм-положительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus в 17,2%), пореже Bacteroides (в 12,4%); грам-отрицательные Klebsiella и Proteus выделяются в 10-20% случаев. Анаэробы почаще сопутствуют холестеатомному процессу. Изоляты, встречающиеся как монокультура, почаще приводят к развитию томных осложнений ХГСО (мастоидит, внутричерепные отягощения).

От 1,4 до 20% случаев приходится на грибковую флору, почаще рода Aspergillus и Candida ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА spp.

Особенностью ХГСО будет то, что флора, выделяемая у данных пациентов, склонна к образованию биопленок (в особенности Pseudomonas Aeruginosa и Staphylococcus aureus). Пациенты с патологией верхних дыхательных путей и нарушенным клиренсом слизистой оболочки почаще подвержены формированию биопленок на патологически модифицированных слизистых. Биопленки – это поверхностно-ассоциированные микробные общества, окруженные ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА экстрацеллюлярной полимерной матриксной субстанцией собственного производства. Основными их чертами являются: нехорошая проницаемость бактерицидных препаратов, сниженные потребности в питательных субстанциях и кислороде, завышенная экспрессия генов стойкости (к примеру, бета-лактамаза) и дистанционные взаимодействия меж микробами биопленки. Эти взаимодействия содержат в себе межклеточную передачу молекул и генетической инфы, которая позволяет стремительно ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА реагировать на конфигурации критерий среды (т.е. макроорганизма). Уникальной особенностью биопленок является так называемое «пассивное (планктонное) распространение» микробов их формирующих в окружающее место, распространяя заразу в отдаленные участки организма. Все эти характеристики содействуют антибиотикорезистентности и стойкости к механизмам иммунной защиты макроорганизма. Бактерии снутри биопленок интенсивно метаболизируют и продуцируют эндотоксины и ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА другие продукты жизнедеятельности, что запускает традиционный путь воспалительного ответа и содействует предстоящему поддержанию воспалительного процесса.

Некие создатели считают, что мукозит является определённой клинико-морфологической стадией секреторного отита, проявляющейся приобретенным катаральным воспалением, сочетающим гиперпластические процессы в своей пластинке слизистой оболочки с гиперсекрецией покровного эпителия. Воздействие схожих конфигураций слизистой оболочки барабанной полости ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА на эффективность тимпанопластики у нездоровых ХГСО привели к разным клиническим и широким лабораторным исследованиям для определения обстоятельств и нрава течения этого воспаления. Факт наличия этой патологии признаётся большой группой отохирургов Рф. Более того, появилось понятие мукозита и в ринологии, на основании чего строится современная концепция щадящей ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА интраназальной хирургии околоносовых пазух.

Гистологические конфигурации в слизистой барабанной полости свойственны её реакции на острое воспаление, а вот почему эти конфигурации остаются после купирования острого воспаления до сего времени не понятно. Многие создатели основной предпосылкой развития мукозита считают дисфункцию слуховой трубы и особенности строения слизистой оболочки слуховой трубы и мезогипотимпанума ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА барабанной полости. Посреди других причин выделяют обширное и неоправданное применение лекарств в медицинской практике, изменение микробного пейзажа, присутствие ДНК-содержащих вирусов в клеточках слизистой оболочки, угнетающих местную иммунозащиту, раздражение слизистой барабанной полости факторами наружной среды у нездоровых ХГСО, проведение безосновательных по объёму санирующих операций и повышение общей сенсибилизации населения. В тоже ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА время на появление гиперплазии обычной слизистой оболочки среднего уха могут оказывать влияние эпидермальный фактор роста, амфирегулин, бетацелулин, херегулин-α, фактор некроза опухоли, фактор роста кератиноцитов и гепатоцитов.

Что касается холестеатомного процесса, то холестеатомный матрикс является безупречной средой для развития смешанных (аэробно-анаэробных) микробных биопленок, которые есть снутри либо ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА под матриксом холестеатомы, что, во-1-х, затрудняет стандартный забор их для бактериального исследования, а, во-2-х, содействует поддержанию приобретенного воспалительного процесса, ре- и суперинфицированию, также брутальному росту холестеатомы и костной резорбции. При этом в составе таких биопленок мельчайшие организмы способны производить собственные уникальные механизмы защиты и стойкости к наружным факторам, содействующих ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА их активному росту и удачной жизнедеятельности (к примеру, Pseudomonas aeruginosa).

Существует несколько теорий образования и развития холестеатомы в полостях среднего уха: ретракционного кармашка, пролиферативная, миграционная, метаплазии и, относительно новенькая, комбинированная теория, сочетающая внутри себя теорию ретракционного кармашка и пролиферативную. Любая из их имеет право на существование, которое полностью доказуемо ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА медицинской картиной, особенностями течения заболевания и интраоперационными находками. Часть из их подтверждается современными опытами, проводимыми учеными в почти всех странах (а именно, теория гиперплазии) c помощью сотворения гибридных моделей холестеатомы на животных. Но, более принципиальным предметом исследовательских работ на сегодня являются характеристики холестеатомного матрикса и предпосылки его брутального роста ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА.

Брутальное поведение матрикса холестеатомы скорее всего находится под воздействием высвобождающихся литических энзимов, лимфокинов, цитокинов и причин роста из клеток на фоне воспалительного процесса, которые приводят к нарушениям пролиферации, дифференцировки и передвижения кератиноцитов в холестеатомном матриксе. Все слои холестеатомы активно инфильтрированы иммунными клеточками, что поддерживает приобретенный воспалительный процесс, гиперпролиферацию кератиноцитов ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА (а означает и рост холестеатомы) за счет гиперпродукции определенных цитокинов (провоспалительных и аутоиммунных). Так за активацию неких из их (IL-1, IL-6, GM-CSF, IFN-γ, TNF-α) несут ответственность тучные клеточки, которые находятся в завышенном количестве в структуре полученной холестеатомы. TNF-α (фактор некроза опухоли α), который продуцируется как тучными клеточками, так макрофагами ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА и кератиноцитами, принадлежит одна из главных ролей в патогенезе холестеатомы. Провоцирует пролиферацию, синтез белков и окончательную дифференцировку базальных кератиноцитов, опосредованную остеокластами резорбцию костной ткани, секрецию фибробластами коллагеназы и простагландина Е2, что в свою очередь вызывает деструкцию мягеньких тканей. Чем больше концентрация TNF-α, тем тяжелее холестеатомный процесс.

И все ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА-же механизм пролиферации холестеатомы до сего времени не ясен. Недавнешние исследования указывают на фактор транскрипции, именуемый ингибитором дифференцировки (Id1), вовлеченный в пролиферацию холестеатомного эпителия. Гиперпродукция Id1 приводит к утолщению слизистой оболочки среднего уха вместе с эпителиально-клеточной метаплазией за счет гиперрегуляции активности клеточного цикла.

Есть также анатомические ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА предпосылки формирования холестеатомы, обычно, они обоснованы имеющейся патологией носоглотки и полости носа. Так механический блок тимпанальной диафрагмы, блокада адитуса, заднего тимпанального синуса и выраженная нефункциональность слуховой трубы приводят к созданию стойкого вакуума в антромастоидальном пространстве, что является предпосылкой формирования ретракционного кармашка и развития аттикальной холестеатомы. Ретракция перепонки формируется впереди и ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА сзади головки молоточка, что приводит к формированию холестеатомы в фронтальном аттике и надтубарном синусе и в кармашках внешнего аттика (кармашек Пруссака, кармашек Кретчмана, кармашки Трельча). В вышеуказанных кармашках развиваются почаще кистовидные погружные холестеатомы. Ретракция перепонки в фронтальных и задних отделах натянутой части барабанной перепонки может стать источником развития холестеатомы в ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА мезотимпануме. В надтубарном синусе в 50% случаев начинается кератинизация эпителия и перевоплощение его в холестеатому. В 60% случаев подходящим местом развития холестеатомы служит подфациальный и позадиоконный синусы (синусы ниши окна преддверия).


episkop-panteleimon-nasha-s-vami-zadacha-obespechit-pravo-rebyonka-na-priobshenie-k-duhovnim-i-tradicionnim-cennostyam.html
episkopat-rkc-referat.html
epistemologicheskie-kriterii.html